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类风湿关节炎
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类风湿性关节炎简介


风湿性关节炎(rheumatoid arthritis)

是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性自身免疫性疾病,滑膜炎持久反复发作,

可导致关节内软骨和骨的破坏,关节功能障碍,甚至残废。血管炎病变累及全身各个器官,

故本病又称为类风湿病

类风湿性关节炎是由什么原因引起的?

病因尚未完全明确。类风湿性关节炎是一个与环境、细胞、病毒、遗传、性激素及神经精神

状态等因素密切相关的疾病。


(一)细菌因素 实验研究表明A组链球菌及菌壁有肽聚糖(peptidoglycan)可能为RA发病的

一个持续的刺激原,A组链球菌长期存在于体内成为持续的抗原,刺激机体产生抗体,

发生免疫病理损伤而致病。支原体所制造的关节炎动物模型与人的RA相似,但不产生

人的RA所特有的类风湿因子(RF)。在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体

抗原物质,提示细菌可能与RA的起病有关,但缺乏直接证据。


(二)病毒因素 RA与病毒,特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。研究表明

,EB病毒感染所致的关节炎与RA不同,RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性。

在RA病人血清和滑膜液中出现持续高度的抗EB病毒-胞膜抗原抗体,但到目前为止在

RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。



(三)遗传因素 本病在某些家族中发病率较 高,在人群调查中,发现人类白细胞抗原

(HLA)-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DW4与RA的发病有关,患者中

70%HLA-DW4阳性,患者具有该点的易感基因,因此遗传可能在发病中

起重要作用。


(四)性激素 研究表明RA发病率男女之比为1∶2~4,妊娠期病情减轻,服避孕药的女

性发病减少。动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高,雄性发病率低,

雄鼠经阉割或用β-雌二醇处理后,其发生关节炎的情况与雌鼠一样,说明性

激素在RA发病中起一定作用。 寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等,

常为本病的诱发因素,但多数患者前常无明显诱因可查。

发病机理尚未完全明确,认为RA是一种自身免疫性疾病已被普遍承认。具有HLA-DR4和

DW4型抗原者,对外界环境条件、病毒、细菌、神经精神及内分泌因素的刺激具有

较高的敏感性,当侵袭机体时,改变了HLA的抗原决定簇,使具有HLA的有核细胞成为

免疫抑制的靶子。由于HLA基因产生可携带T细胞抗原受体和免疫相关抗原的特性,当外界刺激

因子被巨噬细胞识别时,便产生T细胞激活及一系列免疫介质的释放,因而产生免疫反应。



细胞间的相互作用使B细胞和浆细胞过度激活产生大量免疫球蛋白和类风湿因子(RF)的结果,

导致免疫复合物形成,并沉积在滑膜组织上,同时激活补体,产生多种过敏毒素

(C3a和C5a趋化因子)。局部由单核细胞、巨噬细胞产生的因子如IL-1、肿瘤坏死因子a、

和白三烯B4,能刺激我形核白细胞移行进入滑膜。局部产生前列腺素E2的扩血管作用也能

促进炎症细胞进入炎症部位,能吞噬免疫复合物及释放溶酶体,包括中性蛋白酶和胶原酶,

破坏胶原弹力纤维,使滑膜表面及关节软骨受损。RF还可见于浸润滑膜的闪细胞,

增生的淋巴滤泡及滑膜细胞内,同时也能见到IgG-RF复合物,故即使感染因素不存在,

仍能不断产生RF,使病变反应发作成为慢性炎症。

RF滑膜的特征是存在若干由活性淋巴细胞、巨噬细胞和其它细胞所分泌的产物,

这些细胞活性物质包括多种因子:T淋巴细胞分泌出如白介素Ⅱ(IL-2)、IL-6、粒细胞-巨噬细

胞刺激因子(GM-CSF)、肿瘤坏死因子a、变异生长因子β:来源于激活巨噬细胞的因子包括IL-1、

肿瘤坏死因子a、IL-6、GM-CSF、巨噬细胞CSF,血小板衍生的生长因子:由滑膜中其它

细胞(成纤维细胞和内长细胞)所分泌的活性物质包括IL-1、IL-6、GM-CSF和巨噬细胞CSF。

这些细胞活性物质能说明类风湿性滑膜炎的许多特性,包括滑膜组织的炎症、滑膜的增生、

软骨和骨的损害,以及RA的全身。细胞活性物质IL-1和肿瘤坏死因子,能激活原位软骨细胞,

产生胶原酶和蛋白分解酶破坏局部软骨。

RF包括IgG、IgA、IgM,在全身病变的发生上起重要作用,其中IgG-RF本身兼有抗原

和抗体两种结合部位,可以自身形成双体或多体。含IgG的免疫复合物沉积于滑膜组织中,

刺激滑膜产生IgM0、IgA型RA。IgG-RF又可和含有IgG的免疫复合物结合、其激活补体

能力较单纯含IgG的免疫复合物更大。


类风湿性关节炎有哪些表现及如何诊断?

症状

起病缓慢,多先有几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木

刺痛等前驱症状。

一、关节症状:

(一)晨僵:关节的第一个症状,常在关节疼痛前出现。关节僵硬开始活动时疼痛不适,

关节活动增多则晨僵减轻或消失。关节晨僵早晨明显,午后减轻。

(二)关节肿痛:多呈对称性,常侵及掌指关节、腕关节、肩关节、趾间关节、踝关节

及膝关节。关节红、肿、热、痛、活动障碍。

二、关节外表现:是类风湿性关节炎全身表现的一部分或是其并发症。本病的关节病

变可以致残,但不会致死。而关节外表现常是本病致死的原因。

(一)类风湿结节:见于15~20%的患者,多见于前臂常受压的伸侧面,如尺侧及鹰嘴处。

在皮下摸到软性无定形活动小结或固定于骨膜的橡皮样小结。血清类风湿因子强阳性

者皮下类风湿结节更常见。

(二)类风湿性血管炎:类风湿性血管炎是本病的基本病变,除关节及关节周围组织外,

全身其它处均可发生血管炎。表现为远端血管炎,皮肤溃疡,周围神经病变,心包炎,

内脏动脉炎如心、肺、肠道、脾、胰、肾、淋巴结及睾丸等。

(三)类风湿性心脏病:心脏受累、心肌、瓣膜环或主动脉根部类风湿性肉芽肿形成,

或者心肌、心内膜及瓣环淋巴细胞浸润或纤维化等。

(四)类风湿性肺病:慢性纤维性肺炎较常见,肺小血管发生纤维蛋白样坏死及单核

细胞浸润,发热、呼吸困难、咳嗽及胸痛。

(五)肾脏损害。



(六)眼部表现:葡萄膜炎是幼年性类风湿性关节炎的常见病变,成人类风湿性关节炎

常引起角膜炎。

(七)Felty综合征:是一种严重的类风湿性关节炎,常引起脾脏肿大,中性粒细胞减少,

血清类风湿因子阳性率高,抗核抗体阳性。

(八)干燥综合征:是一种慢性炎症性自身免疫性疾病。主要侵犯泪腺和大小唾液腺等,

导致腺体破坏和分泌减少或缺乏,临床表现以眼和口腔粘膜为主的干燥症群。  

 (九)消化道损害。

诊断

典型病例的诊断一般不难,但在早期,尤以单关节炎开始的及X线改变尚不明显时,

需随访观察方能确诊。

国际上沿用美国风湿病学学会1985年诊断标准,该标准于1987年进行了修订

,删除了损伤性检查和特异性较差的关节疼痛和压痛,对晨僵和关节肿胀的要

求更加严格。但我国类风湿性关节炎较西方国家为轻,标准第一条及第二条我

国患者不尽都能符合,可以灵活掌握。现介绍如下:

1.晨僵至少1小时(≥6周);

2.3个或3个以上关节肿(≥6周);

3.腕、掌指关节或近端指间关节肿(≥6周);

4.对称性关节肿(≥6周);

5.皮下结节;

6.手X光片改变;

7.类风湿因子阳性(滴度>1∶32);

确诊为类风湿性关节炎需具备4条或4条以上标准。其敏感性为93%,特异性为90%,

均优于1958年标准(敏感性92%,特异性85%)。

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